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【重要】ネット予約は5日以上先の日時をご指定ください。

【直前のご予約】
当日を含む5日以内のご予約は、診療時間内に 03-3513-8212 でお申し込み下さい。
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(操作方法のご案内:docomo/softbank/au
【ネット予約の成立】
予約確定後、メールで連絡を差し上げますので、3日ほど(日、月、祝日は含みません)お待ち下さい。
※5診療日以上返信が無い場合お手数ですがお電話にてご連絡下さい。

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ご相談内容

※問い合わせフォーム文面による診断、治療可能かどうかの判断、治療費はお答えできません。診断、治療費の詳細は医師の診察のうえ説明いたします。なお治療費はこちらをご参考下さい。

来院希望日

※5日以内(お急ぎ)のご予約は、03-3513-8212へご連絡ください。

第1希望 

第2希望 

第3希望 

担当医師の希望

※にきび、アトピー、小児の皮膚病などは皮膚科専門医をお勧めします。




その他のご希望

※「○月○日午前中希望」など

手術希望の方

耳垂裂(裂け耳)ホクロなどの手術ご希望に関して当該事項をお選び下さい。

診察当日に手術をご希望ですか?

※手術内容によってはご希望に沿えない場合がございます。


手術希望の場所をお書き下さい

(例:両耳1ヵ所ずつ、右耳2ヵ所、額のホクロ2ヵ所等)

リセットリセット

5日以内に返信が無い場合はお手数ですがお電話にてご連絡下さい。
フォームから送信できない場合は、こちらからメールでご連絡下さい。

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